BRUSSELAmélie Dendooven, anatoom-patholoog aan het UZ Gent, heeft het met eigen ogen ­gezien: hoe in de weefsels van ­patiënten met de infectieziekte covid-19 soms bloedstolsels te vinden zijn. De voorbije weken heeft het team van de Gentse arts lijkschouwingen verricht bij enkele patiënten die aan de ziekte zijn overleden. Haar observaties spreken niet tegen wat ook in andere landen wordt gezien: dat bij een minderheid van patiënten bloedproppen ontstaan die de werking van organen verstoren en in sommige gevallen tot de dood kunnen leiden.

Hoewel een longontsteking nog steeds de voornaamste doodsoorzaak is bij mensen met de ­virusinfectie, krijgen artsen na vier maanden pandemie dankzij onder meer lijkschouwingen een beter zicht op de zeldzamere oorzaken van overlijden, zegt Dendooven. ‘Wij hebben bijvoorbeeld ook aanwijzingen gevonden dat bovenop de virusinfectie bacte­riële infecties kunnen komen, die de patiënt verder verzwakken.’

Veel autopsieën zijn er in ons land en daarbuiten nog niet uit­gevoerd, zegt Dendooven. Nabestaanden moeten instemmen met een lijkschouwing. En nu zij vanwege de coronamaatregelen vaak niet eens bij hun geliefden kunnen zijn op het moment van overlijden, schromen artsen nog meer dan anders om hun toestemming te vragen. ‘Dat is begrijpelijk. Van de andere kant zouden autopsieën onderzoekssporen kunnen op­leveren waar we anders niet zo snel bij uit zouden komen.’

Bloedklonters

De hypothese dat een deel van de patiënten overlijdt doordat bloedklonters belangrijke vaten in longen of hersenen verstoppen, is zo’n onderzoekspiste, zegt Liesbet De Bus, intensieve-zorgarts aan het UZ Gent. ‘Wij hebben in Gent nog geen majeure gevallen gehad, maar collega’s uit binnen- en buitenland hebben meerdere overlijdens door long­embolieën en herseninfarcten gemeld.’

Bloedstolsels kunnen bij covid-19-patiënten overal in het lichaam ontstaan. Als de stolsels loskomen en met de bloedsomloop door het lichaam reizen, kunnen ze vast komen te zitten op cruciale plekken, zoals de longen of de hersenen. ‘Dat kan een patiënt van het ene op het andere moment in levens­gevaar brengen’, zegt De Bus. ‘Hun toestand verergert zo plots dat we een goede afloop niet altijd kunnen garanderen.’

Sinds kort proberen artsen daarom het risico op bloedklontering te verkleinen door zwaar zieke covid-patiënten preventief bloedverdunners toe te dienen. ‘Dat gebeurt standaard al op intensieve zorg,’ zegt De Bus, ‘omdat bedlegerige zieken sowieso meer kans maken op klontering. Nu we weten dat covid-patiënten extra gevoelig zijn, hebben we de dosis van de bloedverdunners verhoogd en monitoren we geregeld de bloedstolling. We controleren ook geregeld op stolsels, met echografie. Zo kunnen we ook niet-levensbedreigende bloedstolsels, zoals een trombosebeen, voorkomen. Want ook die complicaties zien we bij covid-patiënten.’

De ontdekking van de stollingsproblemen bij covid-patiënten spoort met de veronderstelde sleutelrol van een cruciaal ­lichaamseiwit in het verloop van de ziekte. Het gaat om de zogeheten ACE-2-receptor, een vast bestanddeel van veel lichaamscellen. In een gezond lichaam regelt hij de bloeddruk en bepaalt hij in hoeverre cellen stoffen van buitenaf naar binnen laten stromen, en andersom.

Het sars-CoV-2-virus, dat covid-19 veroorzaakt, maakt misbruik van de receptoren, door erbij aan te meren en ze als achterpoortje te gebruiken om onze cellen binnen te dringen.

‘Patiënten die na weken kunstmatige coma van de beademing worden gehaald, zijn mentaal soms flink in de war. We weten niet of dat door het virus komt, of door de langdurige opname en de nawerking van de medicijnen’ Liesbet De Bus  Intensieve-zorgarts UZ Gent

Handig daarbij is dat ACE-2­receptoren volop voorkomen op slijmvliescellen in onze neus en keel: de eerste plekken waar het virus aanmeert en ons ziek maakt. Zakt het virus vervolgens dieper in de luchtwegen af, dan vindt het in de longblaasjes – de plek in de longen waar zuurstof wordt afgegeven aan het bloed – nog meer cellen waarop tal van ACE-2­receptoren zitten. Het virus werkt zich erlangs naar binnen en veroorzaakt een diepe, tweezijdige longontsteking.

De longblaasjes vullen zich met wondvocht en ontstekingscellen, waardoor de zuurstofuitwisseling in het gedrang komt. Dat geeft symptomen als koorts, hoest en een oppervlakkige ademhaling. ‘Die acute fase is meestal goed te behandelen’, zegt Liesbet De Bus. ‘Patiënten komen er doorgaans weer bovenop met extra zuurstof en andere maatregelen.’

Maar anderen gaan snel achteruit, raken benauwd en komen terecht in zo’n levensbedreigende ademnood dat ze aan de beademing moeten. Slechts een minderheid komt daar weer ongeschonden vanaf. De Bus: ‘Veel zieken ­raken zo verzwakt dat een bij­komende schimmelinfectie of bacterie-infectie hun lichaam enkele weken na de start van de beademing in een fatale shock kan brengen’.

Lekkende bloedvaten

Recent Nederlands en Zwitsers onderzoek doet vermoeden dat ook die ademnood volgt uit hoe het virus de ACE-2-receptoren slim misbruikt. De receptor remt normalerwijze ook de werking van de signaalstof brady­kinine, die bloedvaten beter doorlaatbaar maakt voor vocht. Door die remming te ontregelen, maakt het corona­virus dat de bloedvaatjes gaan lekken en er vocht in de longen komt. De patiënt krijgt het daardoor benauwd, wordt kortademig en krijgt zuurstoftekort.

Veel autopsieën op covid-19-patiënten zijn er nog niet uit­gevoerd. ­­Nabe­staanden moeten instemmen en artsen schromen nog meer dan anders om hun toestemming te vragen

Het is een hypothese die door verder onderzoek bevestigd moet worden. Daarnaast lokt de ontstekingsreactie zelf ook vochtopstapeling in de longblaasjes uit, zegt longarts Eva Van Braeckel, die aan het UZ Gent patiënten met covid-19 behandelt. ‘Daarom geven we hun uit voorzorg niet te veel extra vocht via een infuus, zoals we bij een bacteriële longontsteking wél zouden doen. Al dat vocht zou hun ademnood alleen maar erger maken.’

Door een overreactie van het eigen immuunsysteem van de patiënt komen soms ook andere organen dan de longen in de knel. Het hart bijvoorbeeld. Uit de hele wereld komen rapporten van ­­pa­tiënten met hartritmestoornissen of ontstekingen van het hartweefsel, zegt Liesbet De Bus. ‘Maar wij hebben in de praktijk nog niet vaak hartaantasting door covid gezien.’

Bevriezingsverschijnselen

Het coronavirus kan ook de kleinste onderdelen van de bloedsomloop, de haarvaten, aantasten. De binnenbekleding daarvan is rijk aan ACE-2-recep­toren. Artsen hebben gevallen van falende bloeddoorstroming van vingers en tenen gerapporteerd, die tot weefselafsterving leidden, een beetje zoals bij bevriezings­verschijnselen.

Ook de ingewanden kunnen een tik krijgen van het corona­virus. Want ook de aflijning van de dunne en dikke darm bevat ACE-2-receptoren, waarop het virus kan aanmeren. Bij zowat de helft van de patiënten kan virus-RNA in de uitwerpselen worden aan­getoond, meldde het blad Science onlangs. En in het vaktijdschrift Gastroenterology rapporteerden Chinese artsen dat eiwitmantels van het virus waren aangetroffen in weefselstalen van de twaalf­vingerige darm, de maag en de aars van een covid-patiënt.

Ook de nieren, eveneens gul bedeeld met ACE-2-receptoren, delen soms in de klappen. Bij autopsieën zijn virusdeeltjes aangetroffen in de nieren. Maar nierschade kan ook een indirect gevolg zijn van de ziekte. Sommige experimentele medicijnen die aan zieken worden toegediend, zijn slecht voor de nieren. En in sommige gevallen over­reageert het immuunsysteem zwaar op een ­covid-infectie, in die mate dat het behalve het virus ook de eigen organen van de patiënt gaat aanvallen, waaronder de nieren.

Volgens een Chinees onderzoeksrapport had een kwart van de eerste reeks patiënten in ­Wuhan nierfalen. En liefst zes op de tien had bloed of eiwitten in de urine, een teken van nierschade. Diegenen met nierschade liepen vijf keer meer kans om te over­lijden.

‘In ideale ziekenhuisomstandig­heden kan nierfalen relatief eenvoudig worden opgevangen met dialyse’, nuanceert Liesbet De Bus. ‘Een directe doodsoorzaak is nier­falen zelden. Wel komt multi-orgaanfalen voor: dat meerdere organen, waaronder de nieren, het een na een opgeven. Bij hart­falen leggen we patiënten in het uiterste geval aan de hart-longmachine, om de bloedsomloop te ondersteunen. Maar een falende lever ondersteunen is minder evident.’

Het virus raakt in extreme gevallen zelfs tot in de hersenen, heeft een Chinese analyse van hersenvocht aangetoond. Artsen rapporteren hersenvliesontsteking, toevallen, verlies van geurzin. ‘Patiënten die na weken kunstmatige coma van de beademing worden gehaald, zijn mentaal soms flink in de war’, zegt De Bus. ‘Maar we weten niet of dat door het virus komt, of door langdurige opname op intensieve zorg en de na­werking van de medicijnen. Het virus gaat pas vier maanden rond, niemand is specialist in deze ziekte. We beginnen er nog maar pas zicht op te krijgen.’